Что такое ПМДР, чем оно отличается от ПМС, как его диагностируют и лечат.
Большей части женщин знакомо, как меняется эмоциональное и физическое состояние в зависимости от менструального цикла.
У кого-то усиливается раздражительность, появляется плаксивость, тревога, усталость, отёки или болезненность молочных желез. Это неприятные симптомы, но они не мешают жизни. У других же состояние каждый цикл становится настолько тяжёлым, что страдают работа, учёба, отношения, сон и даже собственная безопасность.
ПМДР — это клинически значимое состояние, при котором симптомы повторяются в связи с фазой менструального цикла и вызывают выраженное страдание или нарушение повседневной жизни.
Раздражительность, усталость, болезненность груди, вздутие, тяга к еде, головная боль, нарушения сна и другие симптомы перед менструацией.
Симптомы вызывают клинически значимое страдание или заметно мешают работе, учёбе, социальной жизни, семейным отношениям или другим важным сферам. Временные изменения настроения вокруг менструации не следует автоматически считать психическим расстройством.
Это состояние, при котором в большинстве менструальных циклов появляются выраженные эмоциональные, когнитивные, поведенческие и/или телесные симптомы. Чтобы врач мог поставить диагноз, должны быть выполнены условия:
Симптомы появляются в большинстве циклов: возникают в последнюю неделю перед менструацией, уменьшаются в первые дни после её начала и становятся минимальными примерно через неделю после начала.
Требуется не менее 5 симптомов. Хотя бы один из них должен относиться к ключевым эмоциональным симптомам.
Диагноз не ставится только потому, что перед менструацией эмоционально тяжелее. Симптомы должны вызывать выраженное страдание или мешать работе, учёбе, отношениям, социальной и семейной жизни. ПМДР важно отличать от ситуации, когда перед менструацией обостряется уже существующая депрессия, тревожное, биполярное расстройство или расстройство личности.
Симптомы связаны с циклом: появляются в лютеиновой фазе (после овуляции и до менструации), усиливаются в последние дни перед менструацией, уменьшаются после её начала и почти отсутствуют примерно неделю после. Первую часть цикла человек чувствует себя относительно стабильно, затем за 1–2 недели до менструации появляются раздражительность, тревога, подавленность, плаксивость, конфликты, усталость и ощущение потери контроля. После начала менструации состояние постепенно отпускает. Именно это «ежемесячное возвращение» симптомов и помогает отличать ПМДР от других состояний.
ПМДР не означает, что в анализах «нарушены гормоны». Уязвимость может быть связана с повышенной чувствительностью нервной системы к обычным циклическим изменениям половых гормонов и нейростероидов, включая аллопрегнанолон, влияющий на ГАМК-рецепторы. Это объясняет, почему симптомы появляются даже при нормальных показателях.
Память о симптомах часто неточна. Когда состояние повторяется каждый месяц, может казаться, что «так было весь цикл» или, наоборот, что симптомы точно были только перед менструацией. Поэтому DSM и МКБ-11 рекомендуют проспективное наблюдение: ежедневная оценка симптомов минимум в течение двух симптомных циклов. Предварительный диагноз можно предположить раньше, но подтверждение лучше делать по дневнику.
Для отслеживания используют специальные шкалы. DRSP (Daily Record of Severity of Problems) — валидированный ежедневный дневник симптомов, разработанный для диагностики и оценки тяжести ПМДР. Он помогает увидеть, действительно ли симптомы нарастают перед менструацией и уменьшаются после её начала.
Дневник заполняют ежедневно, а не только в плохие дни. Врачу нужно увидеть и ухудшение перед менструацией, и улучшение после неё. Без этого легко перепутать ПМДР с предменструальным обострением депрессии, тревожного, биполярного расстройства, СДВГ или РПП.
Стоит обратиться к врачу, если каждый или почти каждый цикл перед менструацией появляются выраженная раздражительность, тревога, подавленность, плаксивость, чувство безнадёжности, потеря контроля, конфликты, резкое снижение работоспособности, нарушения сна или импульсивные решения — а после начала менструации становится заметно легче.
Особенно важно обратиться за помощью, если в предменструальные дни появляются мысли о смерти, самоповреждении, ощущение, что вы можете потерять контроль, тяжёлая бессонница, резкая агрессия, выраженная импульсивность или состояние, при котором трудно выполнять базовые действия. В таких случаях нужна не только диагностика ПМДР, но и общая оценка состояния.
Лечение предменструальных расстройств может включать медикаменты, психотерапию, изменение образа жизни, обучение пациента и — при тяжёлом устойчивом течении — специализированные гормональные или хирургические методы. Лечение подбирается индивидуально: врач учитывает выраженность симптомов, наличие депрессии, тревожного и биполярного расстройств, мигрени, заболеваний печени, риска тромбозов, планов беременности и приёма других лекарств.
Один из основных доказательных вариантов, особенно если ведущие симптомы — раздражительность, тревога, перепады настроения, подавленность, внутреннее напряжение и чувство потери контроля.
Особенность ПМДР: СИОЗС могут назначаться не только ежедневно, но и во второй половине цикла или в период появления симптомов — эффект на предменструальные симптомы может развиваться быстрее, чем при лечении депрессии. Конкретную схему выбирает врач: она зависит от диагноза, регулярности цикла, тяжести симптомов, сопутствующих расстройств, переносимости и риска синдрома отмены.
Поскольку у части пациентов дело в чувствительности нервной системы к обычным колебаниям цикла, одна из стратегий — уменьшить или подавить эти циклические колебания. Некоторым подходят комбинированные гормональные контрацептивы; ACOG рекомендует КОК для общих предменструальных симптомов, отмечая, что качество доказательств ниже, чем по СИОЗС.
Чаще обсуждаются комбинированные препараты, особенно содержащие дроспиренон, но выбор зависит от ситуации. Терапию подбирают с гинекологом с учётом противопоказаний: мигрени с аурой, тромбоэмболических рисков, курения, возраста, заболеваний печени, гипертензии, онкологических рисков, планов беременности. Если на фоне препарата ухудшается настроение, появляются тревога, депрессивность, суицидальные мысли или резкое изменение сна — это нужно обсудить с врачом, не отменяя препарат самостоятельно.
Когда СИОЗС, психотерапия и простые гормональные подходы не помогают, могут рассматриваться препараты, подавляющие овуляцию (например, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона). Они вызывают временное состояние, похожее на обратимую медикаментозную менопаузу, требуют наблюдения специалиста, могут влиять на плотность костной ткани; при длительном применении обсуждается заместительная гормональная терапия.
Хирургическое лечение рассматривается только в редких, тяжёлых, устойчивых случаях, когда другие методы не помогли. Это не стандартный и не ранний вариант; перед таким решением обычно оценивают эффект медикаментозного подавления функции яичников.
Психотерапия не отменяет биологическую основу ПМДР. Когнитивно-поведенческая терапия может использоваться как часть помощи при предменструальных расстройствах. Задачи КПТ могут включать:
КПТ помогает отслеживать связь между фазой цикла, мыслями, эмоциями, телесными ощущениями и поведением. За несколько дней до менструации мысль «нужно срочно расстаться», «надо немедленно уволиться», «я всё разрушила» может ощущаться как очевидная правда. Через несколько дней после начала менструации та же ситуация воспринимается иначе. Задача терапии — не обесценить переживания, а помочь не строить всю жизнь вокруг состояния, которое резко меняется в зависимости от фазы цикла.
Психотерапия особенно полезна, если ПМДР сопровождается конфликтами, импульсивными решениями, сильной самокритикой, тревогой, избеганием, стыдом, трудностями в отношениях или страхом перед каждым следующим циклом.
Самопомощь не заменяет лечение, но помогает снизить ущерб от самых тяжёлых дней.
Если симптомы усиливаются за 5–10 дней до менструации, заранее пометьте этот период в календаре и бережнее планируйте нагрузку.
По возможности не планируйте тяжёлые переговоры, ночные дедлайны, большие семейные обсуждения, важные финансовые решения и перегруженные мероприятия.
Желание срочно расстаться, уволиться, переехать, написать резкое сообщение — введите правило отсрочки: вернуться к решению через несколько дней после начала менструации.
Это не значит молчать о важном. Это значит не обсуждать самые болезненные темы поздно вечером, на фоне недосыпа, голода, боли или сильного напряжения.
Простая еда дома, заранее сниженная нагрузка, список минимальных дел, готовые формулировки для близких, напоминание о лекарствах, контакты поддержки.
Сон, регулярная еда, вода, обезболивание при необходимости. Они не лечат ПМДР, но психика хуже переносит голод, недосып, боль и хаос.
Медленное дыхание, заземление через ощущения, короткая прогулка, душ, тёплая еда, таймер на 10 минут перед ответом на сообщение, запись мыслей вместо немедленного действия.
«Это состояние временное и связано с циклом» — фраза помогает не принимать текущие мысли за окончательный диагноз всей жизни.
Если в предменструальные дни появляются мысли о смерти, самоповреждении или ощущение, что вы можете потерять контроль — это не нужно переживать в одиночку. Если вам сейчас тяжело, пожалуйста, не оставайтесь с этим один на один.
Куда можно обратиться за бесплатной психологической и экстренной помощью в России:
Единый номер экстренных служб. Работает по всей России, в том числе без денег на счёте и даже без сим-карты.
Скорая медицинская помощь. Если состояние острое, есть угроза жизни, риск самоповреждения, выраженное психическое или соматическое ухудшение — звоните сюда.
Телефон доверия экстренной психологической помощи МЧС России. Острый стресс, паника, кризис, утрата, чрезвычайная ситуация.
Горячая линия психологической поддержки Российского Красного Креста. Анонимно и бесплатно, ежедневно с 07:00 до 22:00 по московскому времени.